Blog

Gerardo Garzón González es médico de familia y trabaja como técnico de calidad en la Gerencia Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. El pasado martes 11 de junio participó en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, donde obtuvo el premio Fernando Palacio a la mejor comunicación oral larga, con el trabajo titulado «En busca del incidente perdido: profesionales revisando historias clínicas con la herramienta TriggerPrim®».

Hemos querido entrevistarle para que nos explique con detalle los aspectos más relevantes de su intervención, y hacer llegar esta información a nuestros lectores.

Gerardo Garzón: Creo que se han dado muchos pasos en este sentido, pero que, así y todo, sigue siendo una asignatura pendiente ayudar al paciente a implicarse en su seguridad y, sobre todo, ser receptivos a que el paciente ejerza de última barrera a una cadena de errores y nos señale la posibilidad de un fallo en la atención. Si un paciente activo nos pregunta antes de tocarle si hemos realizado la higiene de manos…¿nuestra primera reacción es agradecerle que trate de participar como barrera y corregir nuestra actitud o no?

S. y s.: ¿Podría comentarnos cuál ha sido el núcleo de su exposición?

G. G.: Se trata de una experiencia consistente en que médicos de familia y enfermeras de atención primaria revisan, de forma habitual, las historias clínicas con la ayuda de la herramienta TriggerPrim®, buscando incidentes de seguridad con daño y aprendiendo de ellos para evitar que se repitan. La experiencia que se inició hace año y medio (se ha realizado durante cuatro trimestres) está siendo muy positiva y se está extendiendo progresivamente en mancha de aceite “acelerada”.

S. y s.: ¿Qué mensajes clave le gustaría transmitir a los profesionales de atención primaria, en relación con su trabajo, para lograr un impacto real en la seguridad del paciente, en relación con el trabajo en equipo en el día a día, en nuestras consultas y en la relación con los pacientes?

G. G.: Para evitar que se repitan los mismos fallos tenemos que cambiar nuestra forma de actuar: si siempre hacemos lo que siempre hicimos, siempre obtendremos lo que siempre obtuvimos. Revisando historias en busca de incidentes de seguridad, “sorprende lo que ves”. Los revisores se sensibilizan de forma muy potente. Se trata de una vivencia que produce cambios de actuación de forma inmediata, en su práctica diaria.

La revisión de historias es un método complementario a los sistemas de notificación voluntaria de incidentes, para identificarlos, aprender de ellos y mejorar. Con herramientas que lo faciliten, como es en nuestro caso, con un conjunto reducido de «gatillos o indicios» de alto rendimiento (que conforman la herramienta TriggerPrim®), la revisión de historias clínicas para identificar eventos adversos es factible y útil. Esta aplicación de la metodología «trigger tool» consiste precisamente en esto: se basa en la identificación electrónica, en historias clínicas tomadas al azar, de ciertas pistas que nos indican que es muy probable que haya ocurrido un evento adverso, y buscarlo, revisando solo las historias que tienen estas pistas.